No segundo semestre deste ano, 2010, aconteceu o primeiro curso de formação básica em plástica oclusal. Conforme divulgado na página oficial do curso: www.plasticaoclusal.com.br , foram 5 módulos (Agosto a Dezembro) apresentando uma odontologia que aproveita-se de conhecimentos que surgiram há mais de 50 anos e os combinam com uma nova proposta clínica.
No primeiro módulo, a turma composta por dez dentistas e três protéticos recebeu conceitos que permitem distinguir uma oclusão ideal, real e surreal. Ainda, os alunos puderam dominar a técnica de registro e transferência das relações crânio-maxilar e maxilo-mandibular para um articulador de valores condilares fixos (A7 fix BioArt – Brasil). Nenhuma das treze montagens necessitou repetição. O conceito de encontrar e transferir o eixo terminal de rotação da mandíbula usando o aparato Jig&Pua, a análise oclusal (estática e dinâmica) e a formulação de um diagnóstico oclusal levaram os alunos a conhecerem melhor a sua própria oclusão. E este foi o fato do módulo: os alunos ficaram surpresos com as incorreções, sinais e sintomas que carregavam em suas próprias bocas. Ainda neste encontro, cada aluno produziu a sua placa oclusal simplificada.
O segundo módulo foi orientado ao estudo da forma e tamanho dos dentes. Sem o conhecimento profundo da anatomia dentária jamais seremos capazes de reabilitar uma boca. Para iluminar nosso estudo, o Professor Glauco Fioranelli Vieira, professor da USP e autor de um fantástico atlas de anatomia oclusal, ministrou oito horas de aula teórica-laboratorial. Complementando o módulo, os alunos iniciaram o processo de enceramento diagnóstico\terapêutico de seus próprios modelos conforme a seqüência preconizada: primeiro a reconstrução dos quatro caninos, depois os incisivos inferiores seguido dos incisivos superiores, depois os posteriores inferiores e, finalmente, os posteriores superiores.
O terceiro módulo foi dedicado a mioartrologia da oclusão. Os alunos, sob a tutela do Professor Elton Dias, foram capazes de reconstituir toda a musculatura mastigatória e a ATM em uma réplica de crânio usando bandas elásticas e silicone. A atividade prática foi acompanhada de informações sobre a anatomia e fisiologia músculo-articular. E neste módulo, para enriquecer nossos conhecimentos, foi convidado para oito horas de apresentação o Professor Francisco José Pereira Jr., professor da UNIGRANRIO e coordenador da tradução para o português do premiado livro de Anika Isberg: Disfunção da articulação temporomandibular: um guia para o clínico. A aula do Prof. Pereira Jr. combinada com a prática prévia levaram os alunos para um novo patamar de compreensão da oclusão humana. Ainda neste módulo, houve a continuação do enceramento oclusal.
O quarto módulo, coroando os módulos anteriores, contou com a presença do Professor Pedro Paulo Feltrin, atualmente o professor brasileiro que mais tem se destacado no ensino da oclusão humana. Princípios, conceitos e práticas da reabilitação oclusal foram magnificamente ilustrados durante oito horas de aula. Tanta informação que os próprios alunos recomendaram: no próximo curso o prof. Feltrin deveria ter o dobro de tempo para expor seus conhecimentos. Ainda neste módulo, o prof. Elton complementou o módulo anterior mostrando como realizar um exame clínico completo das mioartropatias, incluindo a demonstração ao vivo de uma eletromiografia.
O último módulo teve demonstração ao vivo de uma plástica oclusal completa usando-se 2 câmeras: uma de alta definição para área bucal e outra para área de trabalho. Ficou sedimentada nos alunos a idéia de, uma vez reconstituídos os caninos, realizar todo o processo de instalação das resinas sem que este relacionamento de caninos se perca. Para complementar o curso, contamos com a presença do Dr. Jaime Bicalho, primeiro ortodontista brasiliense aprovado pelo Board of Orthodontics e com larga experiência em reabilitação oclusal ortodôntica de pacientes adultos, e do Dr. Rogério Zambonato, jovem cirurgião ortognático que tem encantado o Brasil e o exterior com suas reabilitações buco-maxilo-faciais. A quantidade e a qualidade das informações exibidas de maneira interativa por estes dois grandes profissionais puderam não só desmistificar o tratamento ortodôntico e ortognático, como demonstrar o quanto a reabilitação oclusal depende da interação de várias especialidades.
A grande satisfação que senti, como organizador deste curso, foi a de perceber o quanto os alunos mudaram de opinião acerca de como deve ser uma reabilitação oclusal: o exame clínico, o diagnóstico, o projeto reabilitador, a instalação deste projeto e o prognóstico da reabilitação saíram de um imaginário para uma prática clínica perfeitamente alcançável. Uma nova odontologia restauradora que em muito beneficiará a nossos pacientes e motivará nossa prática.

Topo de canino

figura 1




O sobrepasse dos caninos inferiores em relação tanto ao nível incisal dos dentes anteriores, como em relação às pontas de cúspide dos dentes posteriores é chamado de tope dos caninos (fig. 1). Este aparente desnível é encontrado em dentições bem preservadas e parece não depender da idade. Normalmente estes indivíduos apresentam uma boa desoclusão e isto é fundamental para manutenção de uma boa oclusão (fig 2 A e B).
























Se pudéssemos eleger um procedimento dentro da odontologia reabilitadora como o melhor “custo-benefício”, certamente a reconstrução em resina do topo dos caninos seria a grande eleita.
Sempre que encontramos doença periodontal localizada em dentes posteriores, ou mesmo destruições dentárias, devemos desconfiar que os caninos são incompetentes para gerar a desejada desoclusão.
Ao reconstituirmos ou mesmo “inventarmos” os topos dos caninos inferiores, usamos um procedimento clínico de fácil e rápida execução para modular toda musculatura mastigatória. Protegemos os dentes posteriores e anteriores de forças horizontais de cizalhamento.

Plástica Oclusal

Plástica Oclusal

A reorganização do contato dentário ou da própria oclusão com técnicas minimamente invasivas de desgaste e com o uso de materiais plásticos como as resinas compostas é a principal característica da Plástica Oclusal. Ao fazer uma Plástica Oclusal devolvemos o equilíbrio e a harmonia ao sistema mastigatório, com menor e melhor distribuição de carga sobre os dentes ou implantes, sem sobrecarga na articulação e sem fadiga muscular.

Principais características:
•Reconstrução oclusal em resina e acrílico;
•Sobre dente ou implante;
•Com ou sem estrutura metálica;
•Caráter provisório ou permanente de curta duração (2 a 5 anos);
•Segue ou acompanha as etapas de correções ortodônticas e ajustes por desgastes;
•Como as etapas anteriores, necessita partir de uma posição articular confiável;
•Necessita de um Projeto de Reabilitação Oclusal;
•Busca a reabilitação oclusal.

Video 2: Paciente do Filme 1 (1° postagem) após a Plástica Ocusal

Ainda Relação Central

“A mandíbula está em relação central se os quatro seguintes critérios estão preenchidos:

1. O disco está propriamente alinhado em ambos os côndilos;

2. O conjunto côndilo-disco está no mais alto ponto contra a inclinação posterior da eminência articular;

3. O pólo medial de cada conjunto côndilo-disco está apoiado por osso;

4. “O músculo pterigóide lateral não apresenta contração e é passivo.”

A validade clínica dos critérios propostos por Peter Dawson (New definition for relating occlusion to varying conditions of the termporomandibular joint, JPD v.74 n. 6 p.619, dez. 1995) é questionável. Ao menos do ponto de vista clínico. O primeiro critério, a relação disco-condilo-fossa somente pode ser corretamente avaliada por meio de ressonâncias magnéticas ou radiografias com contraste. Meios não costumeiros na clínica e de indicação improvável para paciente sem sinais e sintomas de DTM. Quanto ao conjunto côndilo-disco no ponto mais alto, sabemos hoje que a posição relativa do côndilo em relação à fossa mandibular é quase aleatória quanto a distribuição entre posição mais anterior, central ou posterior (Y. Ren, A. Isberg, P. Westesson Condyle position in the temporomandibular jointComparison between asymptomatic volunteers with normal disk position and patients with disk displacement
Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology,v.80,n.1,P.101-107,1995). O terceiro critério apresenta a mesma dificuldade diagnóstica do primeiro critério. Teríamos que realizar tomografias comprobatórias de todos nossos pacientes. Por fim, o estado de relaxamento do pterigóide lateral exigiria um exame invasivo de eletromiografia.

A idéia de registro misto da relação maxilo-mandibular com uso de pua&jig permite:

1. A localização gráfica de um ponto mais distal e eqüilateral

2. Um traçado que pode ser averiguado posteriormente;

3. Um registro em cera com a musculatura elevatória não afetada por contatos dentários interferentes.

Sem a influência do contato dentário, a posição dos côndilos passa ser definida pelos ligamentos e pela muscularura.

Esta posição músculo-ligamentar que podemos determinar em uma única consulta, podemos chamar de eixo terminal de rotação e ainda relação central, mesmo sabendo da posição quase orbital que o côndilo pode assumir dentro da fossa mandibular.

Relação Central

Em 1905, George G. Campion publicou um trabalho em que ele demonstrou a possibilidade e a importância de localização de um eixo terminal de rotação da mandíbula. Afirmava que "o único segmento do movimento de abertura que um articulador deve reproduzir é o estágio inicial, o qual se vê nos traçados (cinemáticos registrados) como uma rotação simples ao redor de um eixo que passa através dos côndilos". Para encontrar esse eixo ideal ele apresentou um dispositivo rudimentar mas não muito diferente dos aparatos disponíveis hoje em dia (imagem 1). Chamou a esta relação de eixo terminal de rotação da mandíbula de Relação Central. Ao longo do mais de um século da definição original, o termo recebeu dezenas de definições. Atualmente a Relação Central é definida como a posição mais superior e anterior dos côndilos nas respectivas fossas mandibulares com o disco interposto. Diversas maneiras clínicas de obter-se a Relação Central tem sido descritas: a manipulação mentoniana (gnatológica), a manipulação bi-digital de Dawson e a técnica fisiológica estão entre as principais e mais comumente usadas. Cada uma delas apresentando suas vantagens e vulnerabilidades.

Para fins de registro, a combinação da manipulação com um anteparo anterior que evita o toque dos dentes posteriores (descrito com Jig de Lucia) tem se mostrada como a maneira mais reprodutível e confiável. O uso de um Jig modificado, acoplado aos dentes anteriores e superiores e uma pua (ponta) acoplada aos dentes incisivos inferiores permite o registro gráfico dos movimentos horizontais da mandíbula e a localização de um vértice posterior (traçado de arco gótico de Gysi). Este registro gráfico usado na montagem dos modelos inferiores no articulador permite verificar a exatidão ou coincidência do registro e da montagem.






































Imagens de 2 a 4: Jig de Lucia Modificado e Pua Inscritora com traçado realizado intra-bucal testado no articulador semi-ajustável. O vértice distal obtido diretamente na boca do paciente indica uma posição mandibular de origem que emula a "Relação Central".

O CEO na ABO-DF

A primeira reunião do CEO na sede da ABO-DF aconteceu na terça-feira, dia 23 de fevereiro, com a presença de 16 participantes. Ficou acertado que nos reuniremos a cada duas semanas, sempre às terças-feiras, das 19 às 21 horas, na sede da ABO. O tema da palestra por mim proferida: “Existe uma Oclusão Ideal?” abordou os pontos de vista tratados nas três postagens anteriores a esta. Os princípios defendidos por Angelo D´Amico* foram usados para justificar a busca de uma oclusão ideal para nossos trabalhos reabilitadores, sejam eles pela via da odontologia plástica, protética, ortodôntica, ortognática ou pela via multidisciplinar (consenso entre os participantes).

Uma Oclusão Ideal deve apresentar uma desoclusão ideal. A guia nos movimentos mandibulares que ocorrem com o contato dentário deve ser realizada pelos dentes anteriores. Os dentes posteriores devem desocluir quase instantaneamente aos movimentos protusivos ou laterais da mandíbula sob pena, se não o fizerem, de permitir a atividade exagerada, incoordenada e incontrolada da musculatura, principalmente a elevatória. A saúde da Articulação Têmporo-Mandibular, que é determinante para a suavidade dos movimentos mandibulares, é também dependente de um sistema de desoclusão que não permita a sobrecarga muscular. Localizar os côndilos dentro das respectivas fossas mandibulares, determinando um Eixo Terminal de Rotação da Mandíbula e prover desoclusão são condições primordiais quando se deseja reabilitar um sistema oclusal.

Imagens 1 e 2: A desoclusão dos dentes posteriores durante os movimentos laterais da mandíbula em adulto jovem. Um ideal a ser perseguido?

Existe na natureza a Oclusão Ideal?

Há mais de um século a odontologia tenta definir o que seria uma oclusão ideal. Nos anos 50 do século passado, dois pesquisadores foram fundamentais para definição atual: Ulf Posselt e Angelo D´Amico. O primeiro demonstrou a maneira como ocorre o movimento mandibular e o segundo demonstrou como ocorre a desoclusão e o papel dos dentes anteriores, principalmente do canino, neste processo. Mesmo havendo controvérsias a respeito da posição ideal dos côndilos nas respectivas fossas mandibulares e a respeito da melhor maneira de obter esta posição clinicamente, podemos afirmar que numa oclusão ideal todos os componentes biomecânicos trabalham em equilíbrio, com o mínimo esforço necessário e com o mínimo de desgaste para o sistema oclusal. Com o uso, evoluí de forma a não gerar patologias. Trata-se de um sistema biomecânico submisso a um sistema neural complexo que também deverá estar em equilíbrio.

Imagem 1 - Máxima oclusão ou máxima mordida de uma boca de mais de 20 anos que nunca se submeteu a nenhum tipo de correção ortodôntica. A forma e tamanho dos dentes, o alinhamento tridimencional e a coincidência da linha média, o posicionamento mesial dos caninos inferiores em relação aos superiores e as cúspides mesio-vestibulares dos primeiros molares superiores situando-se no sulco mesio-vestibular dos primeiros molares inferiores são um bom indício de que esta boca trabalha em equilíbrio.

Imagens 2 e 3 - Visões laterais da máxima oclusão. O encaixe dos dentes não deixa espaços evidentes. Parece haver um equilibrio entre inclinações pró-mesial, pró-distal, pró-lingual e pró-bucal. A máxima força de fechamento parece estar bem distribuída. O sistema dentário parece estar bem preservado apesar pequenos desgastes. Os principais desgastes aparecem nas cúspides mesio-vestibulares dos primeiros molares posteriores. Uma decorrência natural do tempo da dentição mista, quando a guia lateral ficou ancorada nos primeiros molares permanentes.

O melhor tratamento sob um diagnóstico errado...é um tratamento errado!

Aplicar um tratamento sem ter um diagnóstico não é um privilégio da odontologia. Quando uma dermatologista receita uma pomada com corticóide, de última geração, com adesivos que permitem o íntimo e prolongado contato como uma lesão que julga ser uma dermatite e, na verdade, trata-se de uma lesão provocada por herpes, o melhor tratamento, porém desastroso, provém da pouca paciência para observar e escutar o paciente.

Não raramente acontece de recebermos um paciente com uma fratura radicular e prontamente indicarmos um implante. Podemos usar A melhor imagem tomográfica para confirmar o diagnóstico, usar o melhor implante, aplicar a melhor técnica cirúrgica, instalar a mais linda coroa com o melhor ouro e a melhor porcelana e mesmo assim, em pouco tempo, vermos o fracasso de nosso trabalho. Ou pior, na mesma boca, vermos surgir outro dente fraturado. E pior ainda, aplicarmos o mesmo tratamento anterior para o novo dente fraturado...
Poderemos facilmente repor todos os dentes quebrados até que restem apenas implantes. E se tivermos sorte e o paciente ainda depositar-nos alguma confiança e não nos abandonar, teremos a chance de observar também o fracasso dos nossos implantes.

Evitar diagnósticos falhos ou incompletos é um dos motivos básicos para o estudo incansável da Oclusão!


Imagem 1:  Uma sonda milimetrada penetrando no sulco patológico formado ao longo da fratura longitudinal na raiz mésio-vestibular do dente 47 pertencente ao mesmo paciente mostrado no filme da postagem anterior. Ao percorrermos o sulco gengival encontramos apenas um ponto de penetração da sonda. Isso indica, muito antes de qualquer tomografia poder mostrar, que há uma linha de fratura com uma respectiva perda óssea. Quanto antes o dente for removido e substituido por um implante, melhor será o prognóstico para manutenção da arquitetura ósseo-gengival. Mas antes disto, cabe a pergunta: a fratura está ou não relacionada com o que vemos no filme 1?

Quando o ser humano cria uma pista de deslize entre seus dentes, capaz de unir segmento posterior e anterior durante os movimentos mandibulares, cria uma porta para desenvolver hábitos ou manias que poderão destruir partes ou mesmo todo o sistema mastigatório. Neste pequeno filme observamos um tique, um hábito ou uma mania que este paciente tem. Ele é capaz de cizalhar os dentes anteriores com um apoio posterior nos terceiros molares esquerdos. Podemos chamar a este hábito deletério de Bruxismo, hiperfunção, parafunção... Ele poder ocorrer durante o sono ou mesmo acordado, mas sempre inconsciente!
Ao deparar-se com uma situação como esta surgirá a questão: Como reabilitar esta oclusão?